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有痛別忍 選對用好鎮痛藥

2019-08-31 04:08:11 來源:健康報

  □華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院藥學部 張玉 呂永寧 王哲 李士紅 唐維晶 王冬園 徐晨楓


  《后漢書·華佗傳》記載“若疾發于內,針藥不能及者,乃令先以酒服麻沸散,既醉無知覺”。可見鎮痛藥從古至今都頗受醫者及患者的重視。隨著醫學的不斷進步以及醫務工作者對鎮痛藥的研究,市面上出現了形形色色的鎮痛藥。鎮痛藥分為哪些類型?分別具備哪些功能?面對不同的疼痛類型該如何選擇?出現疼痛之后我們是忍著還是用藥?用鎮痛藥會不會上癮?鎮痛藥是不是不痛了就不用了?就以上這些疑問,本期周末講壇我們邀請華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院藥學部的專家來一一解答。

  止痛務必對癥用藥

  鎮痛藥根據作用機制不同主要可分為以下幾類:

  第一類:非甾體抗炎藥。就是我們一般所說的解熱鎮痛抗炎藥。從名稱我們就可以看出來,這類藥物不僅能夠止痛,還能退熱。我們所熟知的非處方藥布洛芬、雙氯芬酸鈉和對乙酰氨基酚就是這一類。一般的復方感冒藥中也都會添加這類物質。它不僅能夠退熱,還可以緩解感冒引起的頭疼。塞來昔布、洛索洛芬、氟比洛芬等也都屬于此類藥物,臨床上主要用于止痛和抗炎。

  第二類:中樞性鎮痛藥。主要包括阿片生物堿類藥物、人工合成鎮痛藥等。

  阿片生物堿類藥物主要包括嗎啡、可待因等。

  人工合成鎮痛藥是在阿片生物堿類藥物的基礎上進行改造,保留有效分子結構的一類鎮痛藥,包括哌替啶(杜冷丁)、曲馬多、芬太尼等。這類鎮痛藥主要用于癌癥等中重度疼痛。

  臨床上具體運用的鎮痛藥并不局限于上述兩類,還有專門用于帶狀皰疹后遺神經痛、三叉神經痛等神經病理性疼痛的鎮痛藥,如加巴噴丁、普瑞巴林和卡馬西平等;治療偏頭痛的鎮痛藥麥角胺、舒馬曲坦等。

  治療因腸道痙攣引起的疼痛時,我們會選擇加上山莨菪堿,因為它具有解痙的作用,同時也可以輔助止痛。還有一些抗抑郁藥,對緩解神經性疼痛也是比較理想的。

  服用鎮痛藥在一定程度上有助于減輕由于疼痛造成的不良生理反應,可以消除患者因疼痛帶來的困擾,從而改善我們的生活工作狀態。比如感冒引起的頭疼,或者運動過度導致的肌肉疼等。

  具體如何選擇鎮痛藥,一定要咨詢醫師或者藥師,明確病因才好對癥下藥。

  如果是不明原因引起的疼痛,一定要及時就醫,比如腹部疼痛、胸口疼痛、背部疼痛等。這些疼痛有可能只是普通的肌肉痛,也有可能是內臟出了問題,比如心肌梗死引起的疼痛。如果患者沒有弄清楚疼痛原因就擅自服用了鎮痛藥,有可能耽誤病情,還有可能會使病情加重,甚至危及生命。

  那么,我們常見的疼痛,比如頭痛、肌肉痛、牙痛、女性痛經等,一般要怎么選擇鎮痛藥呢?

  頭痛

  臨床上絕大部分的疼痛都是繼發性的。造成頭痛的原因很多,比如感冒、腦血管疾病、顱內感染、外傷、神經疼痛等。大多數情況下,對因治療是關鍵,比如感冒引起的頭痛、鼻竇炎引起的疼痛,當感冒、鼻竇炎痊愈后,疼痛也會隨之消失。但頭痛有時會影響我們的生活質量,甚至影響我們的正常學習工作,比如緊張性頭疼、偏頭痛等。

  感冒引起的頭痛 常規的復方感冒藥中都含有對乙酰氨基酚,我們可以自行購買服用。它不僅可以退熱,還可以緩解感冒引起的頭痛。

  緊張性頭痛 我們可以服用一些解熱鎮痛抗炎藥,最常見的有對乙酰氨基酚、布洛芬等。

  慢性偏頭痛 醫生一般會根據病人的情況選擇,如解熱鎮痛抗炎藥(對乙酰氨基酚、布洛芬等),包括其復方制劑,另外,還有曲坦類藥物(利扎曲坦等)、麥角胺類藥物等處方藥。

  肌肉痛

  引起肌肉痛的原因有很多,如肌肉扭傷、風濕性疾病、藥物不良反應等。比如他汀類降脂藥、環丙沙星、雙磷酸鹽等藥物,就會引起彌漫性肌肉痛的不良反應。

  患者平時如果出現類似癥狀一定要咨詢醫師或者藥師,要有效選擇藥物,避免病情進一步加重。

  日常生活中,最常見的莫過于局部肌肉痛,主要是由于劇烈運動導致的。對于這種情況我們可以用一些外用的解熱鎮痛抗炎藥,比如說雙氯芬酸二乙胺乳膏。也可用一些中成藥,比如云南白藥氣霧劑等。

  牙痛

  都說牙痛不是病,痛起來要人命。牙痛也是我們常見的一種疼痛,可能因蛀牙、牙齒折裂傷害到牙神經、牙齦發炎等引起。

  出現牙痛,最重要的是及時就醫,找出病因并進行治療。如果疼痛難忍,也可以服用一些解熱鎮痛抗炎藥來緩解疼痛。

  胃痛

  胃痛在年輕人當中比較常見,大多因不良飲食習慣造成。如果平時出現了急性胃痛,可以自行服用鋁碳酸鎂等抗酸藥。但疼痛過后一定要及時就醫,因為這些藥物并不能治療胃部疾病,只能緩解癥狀。只有在詳細了解病情后,醫生才能給出精準的治療方案。

  特別要提醒是,日常生活中,很多人有嚴重的胃部疾病,在服藥過后得到了緩解,但在停藥后卻反復發作,于是覺得胃病治不好,只能控制癥狀。

  其實這種想法是錯誤的。我們應該聽從醫生及藥師的建議,定時、定點吃飯,按時吃藥,注意保障服藥劑量與服藥時間。即使已經感覺不疼了,也要繼續服藥,直到服滿規定時間才可停藥。

  痛經

  女性緩解痛經最常用的是解熱鎮痛類藥物,如對乙酰氨基酚,布洛芬以及雙氯芬酸鈉等。

  使用鎮痛藥 幾類人群須謹慎

  人們常常被疼痛折磨,頭痛、牙痛、胃痛、經痛等時有發生,因而鎮痛藥幾乎家家必備。但是,鎮痛藥自身也存在很多的副作用,不能隨便亂吃。

  下列幾類人群就應慎吃鎮痛藥:

  對阿司匹林過敏者 阿司匹林過敏患者(阿司匹林哮喘)嚴禁使用任何解熱鎮痛抗炎藥。

  心血管疾病患者 解熱鎮痛抗炎藥,如布洛芬、萘普生和雙氯芬酸等常被認為是無害的。但有很多臨床研究發現,該類藥物能大大增加心肌梗死、心臟衰竭和中風的風險。解熱鎮痛抗炎藥通常被認為會影響血小板聚集,可導致動脈收縮,增加水腫和升高血壓。因此,心血管疾病患者應盡量避免使用解熱鎮痛抗炎藥(使用阿司匹林抗血小板治療除外)。

  懷孕和哺乳期患者 鎮痛藥最常見的適應證是頭痛和肌肉骨骼疼痛。對于孕期女性患者,我們不推薦使用解熱鎮痛抗炎藥。在孕早期權衡利弊后,可短期使用對乙酰氨基酚。但到孕中后期,嚴禁使用任何解熱鎮痛抗炎藥,因其可導致動脈血管的提前閉合。哺乳期女性一般首選對乙酰氨基酚,它是現有安全性證據最多的藥物。

  胃病患者 此類患者服用解熱鎮痛抗炎藥時需特別謹慎。因為解熱鎮痛抗炎藥對胃黏膜的刺激較大,攝入體內后會造成胃黏膜損傷,使胃病加重。如果有胃潰瘍或胃出血病史的患者,因其他原因確實需要服用解熱鎮痛抗炎藥止痛的,應優先選擇對胃部刺激較小的藥物,如塞來昔布、依托考昔等COX-2抑制劑,并同時服用抑酸藥,對胃部進行保護。

  正在接受抗凝治療的患者 醫生和藥師會先評估患者的出血風險。如果患者的出血風險過高,則不推薦聯合使用解熱鎮痛抗炎藥。

  正在使用激素類藥物的患者 風濕性疾病、自身免疫性疾病的患者一般都會服用激素類藥物。但是,口服或注射糖皮質激素會增加胃腸道不良反應的風險。因此,其與解熱鎮痛抗炎藥聯合使用時,會進一步增加胃腸道不良反應的發生風險(是單獨使用解熱鎮痛抗炎藥的4倍),嚴重的可能會導致胃穿孔等。

  老年患者、肝腎功能不全患者 請務必注意:老年人、肝腎功能不全患者慎用,嚴重肝腎功能不全者禁用該類藥物。老年人使用解熱鎮痛抗炎藥,會使心血管、胃腸道和腎臟嚴重不良反應的風險增加。65歲以上的老人不能自行購買服用相關藥物,一定要在醫生或藥師的指導下謹慎使用。腎功能不全患者也要咨詢醫生和藥師。因為,解熱鎮痛抗炎藥本身就有潛在的腎臟不良反應,服用此類藥物后可能會進一步加重腎臟的病情。

  關節熱腫痛 哪種鎮痛藥更適合

  在生活中,很多人會出現關節發熱、疼痛、腫脹的困擾,當出現這些癥狀時,該不該用鎮痛藥呢?

  具體問題具體分析

  在回答這個問題前,我們先來了解一下引起關節疼痛的原因。

  骨關節炎、痛風性關節炎、風濕和類風濕性關節炎、強直性脊柱炎等炎癥和退行性關節疾病都是引起關節疼痛的主要原因。

  針對不同病因引起的關節疼痛,要使用不同的藥物治療。當出現關節疼痛時,一定要咨詢醫生,找到病因才可對癥下藥。如骨關節炎可以使用解熱鎮痛抗炎藥(對乙酰氨基酚等)進行鎮痛消炎,而類風濕性關節炎則要使用甲氨蝶呤等免疫抑制劑。

  在出現關節疼痛時,要及時就醫,才不會延誤病情,切忌盲目用藥。

  下面以骨關節炎為例,介紹關節疼痛的治療原則與用藥。

  骨關節炎治療要及時

  骨關節炎的治療目的是緩解疼痛,矯正畸形,改善或恢復關節功能,提高患者的生活質量。總體治療原則是根據患者個體情況選擇階梯化及個體化治療。按照病情的輕重選擇基礎治療、藥物治療、修復性治療,以及重建治療。

  對病變程度不重、癥狀較輕者,我們首先會引導其改變不良的生活及工作習慣,如減輕體重,避免長時間跑、跳、蹲,同時減少或避免爬樓梯、爬山等活動。另外,鼓勵多做低強度有氧運動,關節周圍肌肉力量訓練等。也可進行一些物理治療,如水療、冷療、熱療、經皮神經電刺激、按摩、針灸等。同時,還可使用一些輔助工具,如手杖、拐杖、助行器、關節支具等。

  當患者病情加重時,則要進行藥物治療。在考慮患者發病的部位和自身危險因素的基礎上,選擇正確的給藥途徑及藥物種類。如局部或全身使用解熱鎮痛抗炎藥、鎮痛藥物、關節腔注射藥物、緩解骨關節炎的慢作用藥物、抗焦慮藥和中成藥等。

  如果病情進一步加重,則要在基礎治療和藥物治療無效的前提下進行手術治療。手術治療包括修復性治療(如關節鏡手術、軟骨修復手術、力線矯正手術等)和重建治療(關節置換術)等。

  一旦患上了骨關節炎,一定要及時治療,避免拖延加重病情。

  局部外用藥物優先

  以骨關節炎的藥物治療為例,根據患者病變的部位及病變程度,內外結合,進行個體化、階梯化的治療。臨床上主要用到的是解熱鎮痛抗炎藥,其中包括外用的貼劑以及口服藥。通常會優先選擇局部外用藥物,因為其可迅速、有效地緩解關節輕、中度疼痛,同時其不良反應輕微,僅有少數患者會出現一些局部皮膚不良反應。

  口服解熱鎮痛抗炎藥的選擇就很多了,如布洛芬、雙氯芬酸鈉、洛索洛芬等。但用藥過程中一定要遵循醫囑,不能隨意使用。醫生和藥師在使用藥物前,會根據每個人的情況,制定個體化的給藥方案。

  傳統解熱鎮痛抗炎藥由于其藥理作用的原因,會使有些人出現胃部的不良反應,所以通常醫生對于這類人群會加用保護胃腸道的藥物。

  如今,也出現了一些新型的藥物與制劑,來避免一些不良反應。比如,傳統的解熱鎮痛抗炎藥通過新型透皮給藥技術,即使外用,也能達到與口服相似的治療效果。還有一些新型藥物,比如塞來昔布、依托考昔等,其對胃部的刺激相比傳統解熱鎮痛抗炎藥要大大降低。

  在治療過程中,會出現極少數對解熱鎮痛抗炎藥治療無效或不耐受的患者,這時一般需要慎重選用一些阿片類鎮痛藥物,包括對乙酰氨基酚與阿片類藥物的復方制劑。

  骨關節炎除了使用上述講到的外用、口服解熱鎮痛抗炎藥外,臨床上還會選擇一些關節腔注射藥物、抗焦慮藥物、緩解關節炎癥狀的慢作用藥物,或手術治療等。

  專家提示

  這些藥與鎮痛藥不能同服

  解熱鎮痛抗炎藥與很多藥物都有相互作用,而且每種藥物各有不同。

  很多慢病患者,特別是老年人常同時服用很多其他藥物或補品。一些藥物或補品可能會與鎮痛藥的成分發生交叉反應,影響肝臟藥物的降解功能,增加副作用和不良反應。

  鎮痛藥與哪些藥物不宜同服?我們主要把握以下幾點:

  1.應避免不同鎮痛藥盲目疊加服用。不同鎮痛藥的疊加服用,很容易因過量用藥導致風險。

  2.許多復方感冒藥、退燒藥都含有對乙酰氨基酚(撲熱息痛),同時服用會造成撲熱息痛攝入過量,引起急性肝損傷,嚴重時會引起肝衰竭甚至死亡。服用前應注意說明書中的藥物成分。

  3.大多數解熱鎮痛抗炎藥,應避免與抗凝藥(華法林)、抗血小板藥(阿司匹林)、某些抗抑郁藥(SSRIs、SNRIs)合用,會導致出血風險增加。

  講了這么多關于解熱鎮痛抗炎藥的副作用,大家也不用對其心生恐懼。任何藥品都有其優點與缺點,只要在醫生和藥師的建議下合理使用,絕大多數都是安全有效的。

  吃鎮痛藥還是要聽醫生的

  市面上常見的解熱鎮痛抗炎藥是沒有成癮性的,但嗎啡、芬太尼等阿片類鎮痛藥具有一定的成癮性。

  如果只是短期服用,無論是哪一類型的鎮痛藥都不會成癮,但是如果病情嚴重,確實需要長期使用阿片類鎮痛藥,的確會有成癮的風險。

  不過大家不用太過擔心,只要在醫生和藥師的指導下合理使用,阿片類鎮痛藥成癮的概率是非常低的。因此,我們千萬不要自行亂用和濫用此類鎮痛藥。

  和其他所有藥物一樣,鎮痛藥也具有副作用。不同的鎮痛藥,產生的副作用類型和嚴重程度等也不盡相同。比如解熱鎮痛抗炎藥有可能會造成胃腸道損傷等,尤其要注意的是,一些看似常用的鎮痛藥,例如對乙酰氨基酚(撲熱息痛),如果過量使用,也會造成嚴重的肝損害(成年亞洲男性每日的極量為2g左右)。對于有上消化道出血以及心血管病史的患者,需要謹慎服用,最好不要自行購買鎮痛藥服用。

  平時我們在自行服用相關解熱鎮痛抗炎藥時,不得同時服用兩種及以上同類藥物,這樣不僅不能增加療效,反而會增加不良反應發生率。而阿片類的鎮痛藥可能會造成便秘、嘔吐,長期服用還會有成癮的風險。

  如果我們感覺不痛了,是不是就可以停藥了呢?答案是不一定的。如果只是偶爾使用解熱鎮痛類的鎮痛藥,疼痛消失后就停藥是沒有問題的。但是如果是長期服用鎮痛藥,尤其是阿片類鎮痛藥,如果貿然停藥,很容易造成戒斷反應,產生惡心嘔吐、心跳加快、腹痛腹瀉、抽搐、寒戰等嚴重不良反應。因此,如果我們需要長期使用鎮痛藥,停藥前一定要先咨詢醫生,在醫生的指導下逐步停藥。

  總體來說,鎮痛藥的選擇是一個非常個體化、需要綜合考慮很多因素、相對復雜的問題,需要專業醫生對每位患者的情況進行詳細的評估之后,結合患者個人的意愿綜合考慮后才能做出決定。

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